Demande de soumission
Êtes vous un particulier ou un détaillant ?
*
Particulier
Détaillant
Choix du détaillant
*
Breault & Martineault
Corbeil
Jc perreault
Germain Larivière
Autre
Nom du détaillant
*
Personne responsable
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Téléphone du responsable
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No de po
Nom du client
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
État / Province / Région
ZIP / Code postal
Téléphone
*
Cellulaire
Courriel
*
Type d'appareil
*
Réfrigérateur
Cuisinière
Laveuse
Sécheuse
Lave-vaiselle
Micro-onde
Autre
Autre appareil
No de modèle
Version
No de série
Date d'achat
Jour
Jour
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2
3
4
5
6
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8
9
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Mois
Mois
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Année
Année
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1921
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Problème de l'appareil
*
Note spéciale